-轉(zhuǎn)自：醫(yī)脈通神經(jīng)科

導(dǎo)讀 

2017年，卒中干預(yù)領(lǐng)域在若干方面均取得了重大進(jìn)展。首先是關(guān)于卵圓孔未閉（PFO）封堵術(shù)，3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)同時(shí)報(bào)告了隱源性卒中發(fā)作后進(jìn)行PFO封堵術(shù)的安全性和有效性。

CLOSE研究招募了最近發(fā)生歸因于PFO的卒中患者，伴有相關(guān)的房間隔動(dòng)脈瘤或大型右向左心房間分流。與單獨(dú)使用抗血小板治療相比，同時(shí)使用PFO封堵術(shù)和抗血小板治療的患者，復(fù)發(fā)性卒中的發(fā)生率較低（風(fēng)險(xiǎn)比[HR] = 0.03，95%CI，0.00-0.26；p = 0.001），5年內(nèi)每20例接受PFO封堵術(shù)治療的患者可有1例避免卒中發(fā)生。不過(guò)，PFO封堵術(shù)也與房顫風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（4.6% vs 0.9%，p = 0.02）。

Gore REDUCE研究同樣表明，與單獨(dú)使用抗血小板治療相比，給予患者PFO封堵術(shù)聯(lián)合抗血小板治療可以顯著降低新發(fā)和復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險(xiǎn)（復(fù)發(fā)卒中：1.4% vs 5.4%；HR = 0.23，95%CI，0.09-0.62；p = 0.002；新發(fā)卒中：5.7% vs 11.3%；相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[RR] = 0.51，0.29-0.91，p = 0.04）。此外，PFO封堵術(shù)與設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)（1.4%），并且與CLOSE研究的結(jié)論類(lèi)似，PFO封堵術(shù)可引起房顫（6.6% vs 0.4%，p = 0.001）。

RESPECT研究則報(bào)告了PFO封堵術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果（平均5.9年），顯示與單獨(dú)使用藥物治療相比，PFO封堵聯(lián)合抗凝藥物治療復(fù)發(fā)性卒中發(fā)生率更低（HR = 0.55，95%CI，0.31-0.999；p = 0.046）。

總之這3個(gè)研究顯示，對(duì)于歸因于PFO的隱源性卒中患者，PFO封堵術(shù)聯(lián)合藥物治療似乎優(yōu)于藥物單獨(dú)治療。

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另外兩項(xiàng)2017年發(fā)表的具有重大臨床意義的文章，重點(diǎn)關(guān)注了機(jī)械取栓術(shù)對(duì)于前循環(huán)大血管卒中患者的獲益是否可持續(xù)。REVASCAT研究顯示，在術(shù)后12個(gè)月，機(jī)械取栓術(shù)可以減少殘疾（調(diào)整比值比[OR] = 1.8，95%CI，1.09-2.99），并且可以提高健康相關(guān)生活質(zhì)量（通過(guò)平均EQ-5D評(píng)估，機(jī)械取栓+藥物治療 vs 單獨(dú)藥物治療：0.46 vs 0.33，p = 0.01）。

來(lái)自MR CLEAN研究的數(shù)據(jù)同樣證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療對(duì)卒中患者長(zhǎng)期功能結(jié)局的獲益，在手術(shù)后2年仍然存在。

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在急性缺血性卒中治療的時(shí)間窗方面，2017年也取得了重大進(jìn)展。CRISP研究使用CT灌注來(lái)選擇具有小缺血核心和大缺血半暗帶的患者，進(jìn)行血管內(nèi)取栓術(shù)。研究顯示，手術(shù)可以為18小時(shí)內(nèi)接受治療的患者帶來(lái)有利的結(jié)果，接受血管內(nèi)治療的患者與未接受治療的患者NIHSS評(píng)分改善比例分別為83%和44%（p = 0.002）。

另外第三屆歐洲卒中組織大會(huì)上公布的DAWN研究結(jié)果顯示，在卒中發(fā)作24小時(shí)內(nèi)，同樣有患者可以從中獲益。這些結(jié)果表明，對(duì)于一些患者而言，血管內(nèi)治療的時(shí)間窗（癥狀發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)）可以顯著延長(zhǎng)。

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雖然臨床研究如果能夠帶來(lái)陽(yáng)性結(jié)果，從而改變臨床實(shí)踐是最令人興奮的，不過(guò)一些陰性結(jié)果的研究同樣具有相當(dāng)?shù)挠绊懥?，CLEAR III研究便是其中之一。

該研究探討了溶栓治療對(duì)腦室內(nèi)出血的影響，研究入組了500例患者，常規(guī)放置腦室外導(dǎo)管，給予患者1mg阿替普酶（每8小時(shí)，最多12次）或生理鹽水進(jìn)行灌注。研究?jī)山M間的主要療效終點(diǎn)（180天時(shí)改良Rankin量表評(píng)分≤3分）是相似的（阿替普酶組48%，鹽水組為45%；RR = 1.06，95%CI，0.88-1.28；p = 0.554），因此，阿替普酶治療并沒(méi)有改善功能結(jié)局。

盡管如此，阿替普酶組患者病死率（18% vs 29%）、腦室炎（7% vs 12%，P = 0.048）和嚴(yán)重不良事件（46% vs 60%，P = 0.002）均更低，因此，為了能夠有效地減少腦室內(nèi)血凝塊，研究者呼吁對(duì)此展開(kāi)進(jìn)一步研究。

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最后要介紹的是干細(xì)胞療法的臨床進(jìn)展。在MASTERS研究中，急性缺血性卒中患者在發(fā)病后24小時(shí)至48小時(shí)之間，被分配到靜脈內(nèi)多潛能成體祖細(xì)胞（4億或12億個(gè)細(xì)胞）或安慰劑治療組中。盡管90天時(shí)并沒(méi)有觀察到神經(jīng)學(xué)結(jié)局的顯著改善（OR = 1.08，95%CI 0.55-2.09；p = 0.83），但治療安全且耐受性良好。

此外，針對(duì)24小時(shí)至36小時(shí)之間接受治療患者的事后分析表明，1年隨訪時(shí)，患者的結(jié)局存在獲益，這提示我們將來(lái)需要更多研究來(lái)證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。

2017年的研究成果橫跨試驗(yàn)性領(lǐng)域和臨床領(lǐng)域，有助于回答當(dāng)前和未來(lái)數(shù)種治療方案的安全性、有效性和適用性等各種關(guān)鍵問(wèn)題。根據(jù)這些關(guān)鍵的研究結(jié)果，卒中管理指南有待再次被重寫(xiě)。