作者：劉玉梅 劉蓓蓓 孟秀峰 楊潔 李景植 李響 焦力群 華揚
摘自：中國腦血管病雜志2014 年8 月18 日第11卷 第8期
摘要: 目的分析頸動脈內膜切除術( CEA) 治療頸動脈次全或完全閉塞術中超聲監(jiān)測血管結構、血流動力學改變與手術再通的相關性。方法回顧性納入2005 年1 月—2014 年1 月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院經DSA 確診為頸動脈閉塞性病變，并接受CEA 治療的患者共107 例。根據術中
超聲檢查結果，分為血流再通組86 例和未通組21 例。對比分析兩組患者術前及術中大腦中動脈的血流速度及搏動指數，記錄術中頸動脈血管異常、血管殘余狹窄率、再通患者病變血管內徑及血流速度及搏動指數。結果( 1) 頸動脈再通患者術中與術前患側MCA 的收縮期峰值流速( PSV) 分別為( 82 ± 32) 和( 60 ± 17) cm/s，平均流速( MV) 分別為( 50 ± 19) 和( 42 ± 13) cm/s，血管搏動指數( PI) 分別為0. 97 ± 0. 25 和0. 67 ± 0. 14，術中較術前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義( 均P ＜ 0. 01) ; 未通患者術中與術前MCA 的PSV 分別為( 46 ± 20) 和( 63 ± 21) cm/s，EDV 分別為( 24 ± 13) 和( 34 ± 12) cm/s，MV 分別為( 32 ± 16) 和( 44 ± 15) cm/s，術中均較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義( 均P ＜ 0. 01) ，但PI 術中與術前比較差異無統(tǒng)計學意義( 0. 70 ± 0. 18 和0. 67 ± 0. 15，P = 0. 317) 。( 2) 再通組病變血管內徑術中較術前明顯增寬［( 3. 4 ± 0. 9) 和( 0. 6 ± 0. 4) mm，P =0. 000］。術中超聲檢查發(fā)現再通者86 例中血管結構輕度異常13 例，未再通者均為血管結構顯著異常。結論術中頸動脈超聲結合經顱多普勒超聲監(jiān)測腦血流，可有效判斷頸動脈血管結構及腦血管血流動力學的改善程度，及時指導術中二次修復。
關鍵詞: 頸動脈疾病; 頸動脈狹窄; 頸動脈內膜切除術; 術中超聲評估
頸動脈內膜切除術( carotid endarterectomy，CEA)是治療頸動脈狹窄的“金標準”手術方式，可有效預防卒中的發(fā)生。針對頸動脈狹窄患者的CEA 研究表明［1-2］，術中采用經顱多普勒超聲( TCD) 聯合頸動脈超聲不僅可以實時監(jiān)測腦血流改變，還可及時發(fā)現術中頸動脈結構異常，指導手術二次修復，有助于降低圍手術期卒中的發(fā)生。而對于頸動脈閉塞性病變的CEA 手術療效尚存爭議［3-4］，有關這類病變術中血管結構改變的研究報道較少。筆者采用頸動脈彩色多普勒血流顯像( color Doppler flow imaging，CDFI) 聯合TCD，回顧性對頸動脈閉塞性病變實施CEA 術的患者血管結構改變及腦血管血流動力學變化進行綜合評估，分析其與手術再通的相關性。
1 對象與方法
1. 1 對象
連續(xù)收集2005 年1 月—2014 年1 月收住于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內外科可疑前循環(huán)缺血性腦血管病601 例患者的臨床資料，其中包括部分血管中度狹窄( 狹窄率50% ～ 69%) 進展為重度狹窄或閉塞的患者，篩選經血管超聲檢測及DSA 檢查確診為頸動脈狹窄率為95% ～ 99% 及頸動脈閉塞，并接受CEA 治療的患者共107 例，其中男97 例，女10 例，平均年齡( 61 ± 9) 歲。臨床表現為短暫性腦缺血發(fā)作61 例、卒中44 例、無癥狀者2 例。排除與納入標準見文獻［5］。
1. 2 研究方法
根據術中超聲檢查，將頸動脈病變分為血流再通組86 例及未通組21 例。分析兩組患者術中超聲監(jiān)測的血管結構及血流動力學變化特征及與CEA 再通的相關性。
根據DSA 結果，將107 例患者分為頸動脈次全性閉塞( non completed carotid occlusion，NCCO )( 63 例) 和完全性閉塞( completed carotid occlusion，CCO) ( 44 例) 。CCO 特征為頸動脈超聲未顯示血流信號及DSA 未見責任血管顯影。NCCO特征為:( 1) 頸動脈極重度狹窄( 狹窄率95% ～ 99%) ，有線樣征; ( 2) 對比劑消失延遲［6-7］。
1. 2. 1 超聲檢查方法: 術中彩色多普勒超聲診斷儀采用美國GE 公司生產的Logic-e，選擇5. 0 ～12. 0 MHz 線陣探頭，將探頭置于無菌套內，在CEA術中頸動脈縫合后置于頸動脈表面進行檢測。記錄手術部位頸動脈內膜切除下緣( 頸總動脈) 、中段( 頸動脈球部Bulb) 、上緣( 頸內動脈) 的血管內徑、殘留內膜及斑塊大小。記錄上述對應部位的收縮期峰值流速( PSV) 、舒張末期流速( EDV) 、平均流速( MV) 、搏動指數( PI) ，評估血管是否發(fā)生殘余狹窄及其狹窄程度。
TCD 采用德國EME 公司生產的8080 或深圳德力凱公司生產的EMS-9PB 經顱多普勒超聲儀，1. 6 MHz 探頭及監(jiān)測頭架，對雙側大腦中動脈
( MCA) 進行腦血流實時監(jiān)測。
1. 2. 2 手術方法: 動脈閉塞病變的血管再通治療包括單純CEA、CEA 聯合動脈導管取栓術及CEA 聯合頸動脈支架置入術( CAS) 治療。手術均由神經外科醫(yī)師完成。根據Panneton 等［8］的報道，將CEA 術中血管結構超聲檢測結果分為3 種類型: 正常、輕度異常( 不影響血流動力學的小斑塊殘留、部分頸外動脈殘余狹窄、較小的內膜活瓣未造成明顯血管狹窄) 和顯著異常( 存在明顯的血管殘余狹窄致血流動力學異常、血栓形成、術中夾層發(fā)生等) 。
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