摘自《武警醫(yī)學(xué)》2012年7月 第23卷 第7期 560頁(yè)
頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的危險(xiǎn)因素及對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響
趙海霞，周振華，劉渠，陳莉，陳康寧
作者簡(jiǎn)介:趙海霞，女，1972年出生。碩士,主治醫(yī)師。
主要從事腦血管病診治及研究工作。
作者單位：400038重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
通信作者：陳康寧,E-mail:ckn_640827@126.com】
【摘要】目的探討頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的危險(xiǎn)因素及對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法缺血性腦卒中患者行全腦血管造影術(shù)，篩選出頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲而無(wú)狹窄或閉塞的患者，分析其臨床資料，觀察大腦中動(dòng)脈顯影時(shí)間，并用經(jīng)顱彩色多普勒對(duì)大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)與頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)迂曲患者進(jìn)行比較。結(jié)果年齡和高血壓是頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的危險(xiǎn)因素。頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者大腦中動(dòng)脈顯影時(shí)間為（2.08±0.34）s，明顯長(zhǎng)于無(wú)迂曲組的顯影時(shí)間（1.84±0.24）s，大腦中動(dòng)脈收縮期血流速度為（75.77±15.09）cm/s，平均血流速度為（49.60±10.37）cm/s，明顯低于無(wú)迂曲患者的收縮期血流速度和平均血流速度［（107.52±24.17） cm/s；(65.38±16.22） cm/s］。結(jié)論頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與年齡及高血壓關(guān)系密切，并可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。血管迂曲所致血流動(dòng)力學(xué)障礙可能是其導(dǎo)致卒中的原因之一。
【關(guān)鍵詞】全腦血管造影；頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲；經(jīng)顱彩色多普勒；腦血流動(dòng)力學(xué)
【中國(guó)圖書分類號(hào)】R74
Risk factors and effects of cerebral hemodynamics of the internal carotid artery tortuous kinking patients
ZHAO Haixia, ZHOU Zhenhua，LIU Qu, CHEN Li, and CHEN Kangning. Department of Neurology, Southwest Hospital Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China
【Abstract】ObjectiveExplore the influence of the internal carotid artery tortuous kinking on cerebral hemodynamics. Method Perform digital subtraction angiography on cerebral ischemic stroke patients in order to choose those with internal carotid artery tortuous kinking but not stenosis or blocking. Then, we analyze the information of the chosen patients and observe the developing time of the middle cerebral artery. At last, we evaluate haemodynamics of the middle cerebral artery with transcranial color doppler. ResultsIn comparison to internal carotid artery patients without tortuous kinking, those with tortuous kinking are elder, and there is a higher incidence of hypertension among them. In addition, the developing time of their middle cerebral artery obviously extends( patients with tortuous kinking: (2.08±0.34)s；patients without tortuous kinking:(1.84±0.24)s. Their systolic blood flow velocity（75.77±15.09）cm/s and the mean velocity of blood flow（49.60±10.37）cm/s are slower than the control group［（107.52±24.17）cm/s；(65.38±16.22）cm/s］, and the vascular pulsation index and resistance index are both lower than the latter. ConclusionsInternal carotid artery tortuous kinking is closely related to age and hypertension, and could cause change to cerebral hemodynamics. Cerebral hemodynamic changes in patient with internal carotid artery tortuous may be one of the reasons of stroke.
【Key words】digital subtraction angiography; internal carotid artery tortutous kinking; transcranial color doppler; cerebral hemodynamics
在對(duì)缺血性卒中患者行腦血管造影過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)許多患者無(wú)腦血管狹窄或閉塞，僅有腦血管的過(guò)度迂曲，血管迂曲是否是腦卒中的危險(xiǎn)因素，它導(dǎo)致卒中發(fā)生的可能機(jī)制是什么？目前頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的研究很少，有關(guān)經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD)血流動(dòng)力學(xué)研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道缺如。我科應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）篩選出頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的患者，觀察大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)在DSA過(guò)程中的顯影時(shí)間，并用TCD觀察雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，并與出頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)迂曲的患者比較，探討頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的危險(xiǎn)因素，及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象2011-08至2012-02在我院住院的缺血性腦卒中患者，經(jīng)腦血管造影篩選出年滿18周歲、頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲（頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲如螺旋狀或有2個(gè)或2個(gè)以上的彎曲）、而無(wú)狹窄或閉塞的患者30例（迂曲組，圖1A），無(wú)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲、狹窄或閉塞的患者30例(無(wú)迂曲組，圖1B)。所有患者在腦血管造影前均簽署手術(shù)知情同意書。 
圖1患者頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影
A迂曲；B無(wú)迂曲
1.2方法
1.2.1腦血管造影術(shù)采用美國(guó)GE公司INOVA 4100平板數(shù)字血管減影成像系統(tǒng)。采用seldinger 技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，用5F椎動(dòng)脈造影管行腦血管選擇性造影。造影劑選用歐萊派克，造影壓力為250 atm。頸動(dòng)脈造影時(shí)椎動(dòng)脈造影管頭端位于第5頸椎椎體下緣。造影劑的速度為6 ml/s，造影劑量總量8 ml。患者的DSA資料由對(duì)本研究不知情的神經(jīng)病學(xué)及影像學(xué)專家閱片，并確認(rèn)是否存在頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲。造影過(guò)程中分別對(duì)頸動(dòng)脈迂曲組和無(wú)迂曲組測(cè)定中動(dòng)脈顯影的時(shí)間。
1.2.2TCD檢查采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EME-9A型彩色雙通道TCD檢測(cè)儀，以2.0 MHz多普勒脈沖探頭檢測(cè)迂曲組和無(wú)迂曲組雙側(cè)中動(dòng)脈的收縮期峰值流速(Vs)、舒張期末流速(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)［(Vs-Vd)/Vm，PI］和阻力指數(shù)［(Vs-Vd)/Vs，RI］。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用逐步Logistic回歸。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的危險(xiǎn)因素頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲組30例，男16例，女14例，無(wú)迂曲組30例，男18例，女12例，兩組間性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。迂曲組中，最大83歲，最小31歲，平均（62.5±11.2）歲，大于無(wú)迂曲組平均年齡（54.0±10.2）歲（P<0.05），根據(jù)Logistic分析，65歲以上患者發(fā)生迂曲的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于45歲以下患者（OR=8.75）。其他因素，如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、血超敏c-反應(yīng)蛋白(HsCRP)，以及同型半胱氨酸在兩組中的分布見(jiàn)表1，其中，兩組間高血壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=5.42,P=0.019)。
表1頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲危險(xiǎn)因素分析（n；%）
相關(guān)因素?zé)o迂曲組
（n=30）迂曲組
（n=30）OR（95%CI）P年齡（歲）＜45 7(23.3)2(6.7)146~6517(56.7)13(43.3)2.68（0.48-15.09）0.265＞65 6(20.0)15(50.0)8.75（1.40-54.80）0.020高血壓14（46.7）21(70.0)5.42（1.42-22.28）0.019糖尿病6（20.0）9（30.0）2.75（0.57-13.37）0.210高膽固醇0（0） 6（20.0）-0.999高三酰甘油13（43.3）12（40.0）0.66（0.15-2.96）0.589高HsCRP8（26.7）6（20.0）0.98（0.16-6.04）0.981高同型半胱氨酸13（43.3）14（46.7）0.70（0.26-1.91）0.487
2.2大腦中動(dòng)脈顯影時(shí)間兩組完成了120條中動(dòng)脈顯影時(shí)間的測(cè)定，迂曲組（2.08±0.34）s，明顯高于無(wú)迂曲組（1.84±0.24）s，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.33，P=0.01）。
2.3大腦中動(dòng)脈血流速度兩組均完成了TCD檢查，迂曲組中動(dòng)脈 Vs、Vm、Vd減慢，PI、RI降低,在頻譜形態(tài)上表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈收縮峰變鈍，舒張期波峰相對(duì)保留，顯示低阻波形。兩組的Vs、Vm、Vd、PI、RI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01,表2）。
表2頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲組和無(wú)迂曲組雙側(cè)大腦中
動(dòng)脈血流速度測(cè)定結(jié)果（±s；n=30）
指標(biāo)迂曲組無(wú)迂曲組tPVs（cm/s）75.77±15.09107.52±24.178.63＜0.01Vm（cm/s）49.60±10.3765.38±16.226.35＜0.01Vd（cm/s）36.15±8.5544.32±13.603.94＜0.01PI0.81±0.170.98±0.195.18＜0.01RI0.52±0.700.59±0.075.14＜0.013討論
以腦血管擴(kuò)張、延長(zhǎng)和曲折等改變?yōu)樘攸c(diǎn)的顱內(nèi)血管病變叫顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（intracranial arterial dolichoectasia, IADE),根據(jù)其發(fā)病部位不同,可分為“頸內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張”和“椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥( vertebrobasilar dolichoectasia, VBD”［1］。以往認(rèn)為此病發(fā)病率較低［2］，隨著影像學(xué)的發(fā)展，檢出率有所升高。人們對(duì)腦血管延長(zhǎng)擴(kuò)張的認(rèn)識(shí)多來(lái)源VBD。1986年Smoker等［3］以高分辨率CT掃描檢查為基礎(chǔ)制定了VBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以后逐漸建立了VBD的核磁共振和DSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的發(fā)病率并不低，其診斷標(biāo)準(zhǔn)未得到規(guī)范的描述，相關(guān)研究明顯滯后于VBD。
腦動(dòng)脈迂曲的病因目前尚未明確，是先天性、還是獲得性或是二者均存在爭(zhēng)議。目前VBD的病因主要考慮與先天性動(dòng)脈彈力層發(fā)育不良和后天獲得性因素有關(guān)［4］，但與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系尚不確定,其是否為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素尚不明確。Sean等［5］報(bào)道了9例VBD的患者，6例女性，3例男性，其中4例首發(fā)癥狀年齡在30歲左右，且全部為女性，5例首發(fā)癥狀年齡大于60歲，認(rèn)為VBD的發(fā)病年齡可呈雙峰分布，其原因可能與老年患者多有高血壓、糖尿病，年輕患者可能有一定的遺傳傾向有關(guān)。Pico等［6］證實(shí)了微小血管病變IADE相關(guān), 認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化和IADE可能是兩種不同的疾病, 因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化常首先累及大、中動(dòng)脈內(nèi)膜而不是微小動(dòng)脈, 并推測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMD) 的代謝異?？赡苁荌ADE 的誘發(fā)因素。國(guó)內(nèi)所見(jiàn)病例報(bào)道相對(duì)很少。本研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲組患者年齡高于對(duì)照組，65歲以上的患者發(fā)生迂曲的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素中，高血壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示年齡和高血壓是動(dòng)脈迂曲的重要危險(xiǎn)因素之一。
DSA目前仍是腦血管病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其空間分辨率高，能全面地顯示各個(gè)腦血管的結(jié)構(gòu)，可以動(dòng)態(tài)觀察腦血流和側(cè)支循環(huán)情況。本研究采用了DSA的檢查方法，檢出頸內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)迂曲的患者，迂曲組的頸內(nèi)動(dòng)脈均存在不同形狀、單側(cè)或雙側(cè)的延長(zhǎng)迂曲。在與對(duì)照組的比較中發(fā)現(xiàn)，迂曲組的中動(dòng)脈平均顯影時(shí)間明顯高于對(duì)照組。頸內(nèi)動(dòng)脈形體的延長(zhǎng)迂曲和中動(dòng)脈顯影時(shí)間的延長(zhǎng)構(gòu)成了頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者DSA影像的主要特點(diǎn)。這可能會(huì)作為頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者DSA診斷方法的要點(diǎn)。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TCD檢測(cè)到頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者大腦中動(dòng)脈收縮期血流速度減慢，平均血流速度減慢，搏動(dòng)指數(shù)降低，這可能是由于血流在經(jīng)過(guò)迂曲的動(dòng)脈段時(shí)會(huì)形成往返運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生與前向血流方向相反的逆向血流，導(dǎo)致前向血流量減少［7，8］，迂曲后動(dòng)脈內(nèi)壓力下降使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管壁平滑肌松弛，血管內(nèi)阻力下降［9］。王利軍等［10］以正常的頸內(nèi)動(dòng)脈參數(shù)為基礎(chǔ)，利用有限元法數(shù)值模擬出了頸動(dòng)脈迂曲的幾何模型，模擬發(fā)現(xiàn)，在一定流量的情況下，動(dòng)脈迂曲的前后端存在血壓下降，而且隨著迂曲程度的加重，下降的幅度增大。從而從力學(xué)角度證實(shí)了由于血管迂曲所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。無(wú)論是動(dòng)脈迂曲導(dǎo)致的前向血流減少，還是血壓下降，最終結(jié)果都可能使腦血流速度減慢和腦血流量的降低。這與本研究觀察到的結(jié)果相一致。
目前腦血管狹窄通過(guò)血管內(nèi)治療及強(qiáng)化的內(nèi)科治療可以得到很好的控制，而血管迂曲的治療及血管迂曲的患者的卒中預(yù)防仍然是一片空白，進(jìn)一步研究血管迂曲導(dǎo)致的腦血流動(dòng)力學(xué)障礙的特征（如低動(dòng)力學(xué)機(jī)制、栓塞機(jī)制）可能會(huì)為其卒中的預(yù)防提供更好的依據(jù)。
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(--收稿--修回）
（責(zé)任編輯武建虎)
