摘自《醫(yī)學(xué)參考報(bào)－神經(jīng)內(nèi)科頻道》第362期
【據(jù)《Joumal of Medical Imaging and Radiation Oncology》2014年3月報(bào)道】題:微泡經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)右向左分流的排除診斷――我們?yōu)楹涡枰@項(xiàng)檢查? (作者Chin AH等)
微泡經(jīng)顱多普勒超聲(MB-TCD)是一項(xiàng)被用于診斷和量化右向左分流的高度敏感的診斷性超聲方法。相比10%的正常對(duì)照組,40%的卒中患者存在心臟的右向左分流(卵圓孔未閉或房間隔缺損)。導(dǎo)致右向左分流重要的非心源性原因是肺動(dòng)靜脈瘺或畸形。目前,在澳大利亞醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)隱源性卒中的診斷檢查基于超聲心動(dòng)圖,其中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動(dòng)圖雖可提供解剖學(xué)信息,但具侵入性并要求鎮(zhèn)靜;另外,近期卒中的患者可能存在活動(dòng)和理解受限,要求其以半俯臥位的姿勢(shì)進(jìn)行檢查十分不合理。MB-TCD與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖相比,兩者對(duì)右向左分流的診斷結(jié)果幾乎一致,且前者靈敏性可能更高。在很多醫(yī)療中心MB－TCD尚未充分應(yīng)用,Chiu等人相信這項(xiàng)檢查對(duì)于隱源性卒中的診斷潛力巨大。悉尼威爾士親王醫(yī)院的研究人員對(duì)MB-TCD技術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)介紹并深人討論了其相關(guān)研究進(jìn)展、重要價(jià)價(jià)值、優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用前景。
serena發(fā)現(xiàn)MB-TCD探測(cè)到的雨簾狀(大腦中動(dòng)脈波形中不可計(jì)數(shù)的HITS)或陣雨樣(>25HITS)模式與更高危險(xiǎn)的卒中相關(guān),比值比為3.5(95%CI1.29~9.87);修正相關(guān)血管性危險(xiǎn)因素后,與隱源性卒中關(guān)系更為密切,比值比為12.4(95%CI4.08~38.09)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RESPECT支持伴有房間隔瘤和/或靜息狀態(tài)存在分流的卵圓孔未閉病變危險(xiǎn)性高,針對(duì)高危情況行卵圓孔未閉封堵術(shù),可使非致命性缺血卒中的風(fēng)險(xiǎn)減低。然而,這與近期發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)CLOSURE 1相悖。雖兩項(xiàng)試驗(yàn)總體卒中風(fēng)險(xiǎn)在意向治疔分析中均未顯示明顯減低,但RESPECT研究指出封堵術(shù)比單獨(dú)藥物治療療效優(yōu)越。
Belvis認(rèn)為經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖同MB－TCD對(duì)于探測(cè)右向分流幾乎一致,但這項(xiàng)研究是在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下側(cè)臥位同時(shí)進(jìn)行的TCD和超聲心動(dòng)圖。很多報(bào)道強(qiáng)調(diào)了在MB-TCD檢查中缺少鎮(zhèn)靜可能產(chǎn)生更持久可靠的Valsalva動(dòng)作,增加右心房壓力,進(jìn)而更容易揭示潛在性分流。另外,Caputi發(fā)現(xiàn)42%患者的分流與姿勢(shì)相關(guān),MB－TCD允許在更多姿勢(shì)下檢查與超聲心動(dòng)圖相比也是一項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。
經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)在于可以直接顯示心臟解剖情況,診斷相關(guān)的血栓和運(yùn)動(dòng)異常,是發(fā)現(xiàn)心源性卒中患者的重要檢查,但需要鎮(zhèn)靜且不適于存在吞咽困難的患者;而MB－TCD便于在床旁實(shí)施并能夠直接評(píng)定通向大腦的潛在性栓塞。因此,MB-TCD可作為補(bǔ)充性檢查,卻不能代替超聲心動(dòng)圖。TCD早期診斷出大量分流可以提示臨床醫(yī)生對(duì)患者優(yōu)先進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,并探尋右向左分流的其他原因(肺動(dòng)靜脈分流)。
MB－TCD檢查的主要風(fēng)險(xiǎn)在于右向左分流的微泡可導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)。Romero報(bào)道了1例患者于MB-TCD檢查后突然出現(xiàn)水平復(fù)視和頭暈,并在MRI顯示新發(fā)腦橋被蓋急性梗死,但超聲心動(dòng)圖并未顯示卵圓孔未閉,其梗死原因值得懷疑。而在同一研究中其他4例注射激發(fā)鹽水后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者都與超聲心動(dòng)圖一致。
Tsivgoulis的1項(xiàng)近期研究發(fā)現(xiàn)5O8例患者檢查后都沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,提示激發(fā)鹽水注射后嚴(yán)重的腦血管事件不超過0.3%。因此,MB-TCD可被認(rèn)為是安全的。
綜上,對(duì)于隱源性卒中患者來說,MB-TCD是一項(xiàng)探測(cè)右向左分流的敏感、便捷、非侵入性而且特異性高的技術(shù),與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖結(jié)果幾乎一致甚至更為敏感。對(duì)于已經(jīng)開展常規(guī)TCD的科室來說,應(yīng)用已有儀器便可進(jìn)行這項(xiàng)有價(jià)值的技術(shù),同時(shí)增加經(jīng)濟(jì)效益;對(duì)于那些重視神經(jīng)科學(xué)并考慮開展TCD業(yè)務(wù)的醫(yī)院,這項(xiàng)技術(shù)的有效性和便捷性可滿足臨床對(duì)超聲的大量需求,發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估的患者,因此,做為卒中綜合影像評(píng)估的一項(xiàng)內(nèi)容,應(yīng)更廣泛的開展這項(xiàng)技術(shù)。
(郭雨竹 邢英琦 報(bào)道)
