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對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)偏頭痛與右向左分流相關(guān)性的福建地區(qū)單中心研究

轉(zhuǎn)自:中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志 2017年9月 第9期

作者:林攀1,黃志珍1,盧珍友1,何祥盛1,陳星2

作者單位:1.福建省龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,福建龍巖 364000;

2.遼寧營(yíng)口出入境檢驗(yàn)檢疫局衛(wèi)生檢疫科,遼寧營(yíng)口 115000


摘要:目的 觀(guān)察偏頭痛患者右向左分流(right-to-leftshuntRLS)的發(fā)生率,分析偏頭痛與右向左分流的相關(guān)性。方法 入選116例確診為偏頭痛的患者為病例組,75名健康志愿者為對(duì)照組,應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(contrast-enhancedtranscranial Doppler, c-TCD)診斷RLS并對(duì)分流量進(jìn)行分級(jí),分析兩組的陽(yáng)性率,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 病例組中,RLS的陽(yáng)性率為50.9%59/116),其中,Ⅰ級(jí)分流35例(30.2%),Ⅱ級(jí)分流3例(2.6%),Ⅲ級(jí)分流7例(6.0%),Ⅳ級(jí)分流14例(12.1%)。對(duì)照組中,RLS的陽(yáng)性率為30.6%23/75),其中,Ⅰ級(jí)分流18例(24.0%),Ⅱ級(jí)分流1例(1.3%),Ⅲ級(jí)分流0例(0%),Ⅳ級(jí)分流4例(5.3%)。兩組RLS總陽(yáng)性率的比較,病例組的RLS總陽(yáng)性率高于對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異(P=0.006,χ2=7.583);病例組的大量分流率顯著高于對(duì)照組(P=0.011,χ2=6.530),但兩組的小量分流率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.273χ2=1.199)。結(jié)論 偏頭痛與右向左分流存在相關(guān),大量分流可能是偏頭痛的病因,應(yīng)引起臨床重點(diǎn)關(guān)注。

關(guān)鍵詞:對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲;偏頭痛;右向左分流


偏頭痛是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛類(lèi)型,主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛,疼痛多為偏側(cè),常伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。偏頭痛除了疾病本身造成的疼痛不適、失能等損害,還可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙、腦白質(zhì)病變甚至腦梗死等,且可與焦慮、抑郁共患,嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[1]。偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前研究發(fā)現(xiàn),右向左分流(right-to-leftshuntRLS)與偏頭痛之間存在聯(lián)系,RLS可能是偏頭痛的病因之一。

旨在探索進(jìn)一步偏頭痛與右向左分流之間的相關(guān)性,本研究以中國(guó)南方福建地區(qū)的人群作為研究對(duì)象,使用對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(contrast-enhancedtranscranial  Doppler, c-TCD)作為檢測(cè)工具,分析偏頭痛患者和正常人群中右向左分流的發(fā)生率及分流量,并進(jìn)行對(duì)比,匯報(bào)如下。


1   對(duì)象與方法

1.1  研究對(duì)象 

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有入組對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。2015年7月至2016年12月,116例連續(xù)在福建省龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并確診為偏頭痛的患者納入本研究的病例組,男性31例,女性85例,年齡為1858歲,平均年齡(33.95±11.87)歲,其中,先兆偏頭痛11例,無(wú)先兆偏頭痛105例;75名健康志愿者納入對(duì)照組,男性26例,女性49例,平均年齡(31.06±12.49)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①病例組為偏頭痛患者,均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)國(guó)際偏頭痛分類(lèi)第三版試行版(ICHD-Ⅲ)[2]進(jìn)行診斷;②對(duì)照組是性別、年齡相匹配的健康志愿者,既往體健,無(wú)偏頭痛、無(wú)腦梗死、無(wú)暈厥等病史的正常人群。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)顱多普勒超聲證實(shí)存在嚴(yán)重顱內(nèi)外大血管狹窄及閉塞的患者;②顳窗穿透不良,無(wú)法監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的患者;③認(rèn)知障礙或呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病等原因無(wú)法配合標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作的患者;④拒絕簽署知情同意書(shū)的患者。


     

1.2  對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲的操作

設(shè)備為德力凱EMS-9PB經(jīng)顱多普勒超聲儀,操作員由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的TCD技術(shù)員和1名經(jīng)專(zhuān)業(yè)

培訓(xùn)并熟練操作的護(hù)士組成。操作流程:①監(jiān)測(cè)左側(cè)大腦中動(dòng)脈(LMCA),設(shè)置為雙深度模式(取樣容積10,深度差12),選取深度在4852/6064mm;②顯示血流監(jiān)護(hù)曲線(xiàn),幫助判斷Valsalva動(dòng)作的完成效力,有效的Valsalva動(dòng)作的血流曲線(xiàn)表現(xiàn)為先下降再升高(見(jiàn)圖1);③患者取仰臥位,肘靜脈留置通路,接三通開(kāi)關(guān),三通開(kāi)關(guān)分別接兩支10ml注射器,其中一支裝有9ml生理鹽水+1ml清潔空氣并回抽一滴患者的血液[3],然后兩個(gè)注射器來(lái)回推注20次,制作成混血激活生理鹽水;④單通道監(jiān)測(cè)模式進(jìn)行記錄,按下秒表,將混血激活生理鹽水“彈丸”式全部注射,記錄推注后20s內(nèi)的血流及栓子信號(hào)情況;⑤間隔2分鐘;⑥再次進(jìn)入監(jiān)測(cè)記錄模式,再次推注混血激活鹽水,囑患者在推注后5秒做Valsalva動(dòng)作,即深吸氣后屏氣10s,再呼氣,觀(guān)察TCD屏幕20s內(nèi)的血流及栓子信號(hào)情況;⑦間隔2分鐘,重復(fù)步驟⑥一次。


1   有效的Valsalva動(dòng)作血流曲線(xiàn)表現(xiàn)為先下降再升高


1.3  對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲的診斷

所有研究對(duì)象的RLS的診斷及分流量由1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和1TCD技術(shù)員共同判斷,且他們對(duì)研究對(duì)象的診斷分組不知情。RLS分流量的分級(jí)辦法是根據(jù)吉林大學(xué)第一醫(yī)院邢英琦等提出的5級(jí)分級(jí)法[4]:①無(wú)分流:0個(gè)微泡信號(hào);②Ⅰ級(jí)分流:110個(gè)微泡信號(hào),即小量分流;③Ⅱ級(jí)分流:1125個(gè)微泡信號(hào),即中量分流;④Ⅲ級(jí)分流:大量分流,>25個(gè)微泡信號(hào)但未形成雨簾狀;⑤Ⅳ級(jí)分流:雨簾狀大量分流,無(wú)法精確計(jì)算的大量微泡信號(hào)(見(jiàn)圖2)。RLS的分型:①固有型:靜息狀態(tài)下就能檢測(cè)到微泡信號(hào);②潛在型:靜息狀態(tài)下無(wú)微泡信號(hào),Valsalva動(dòng)作后才能檢測(cè)到微泡信號(hào)。

2   c-TCD診斷RLS5級(jí)分級(jí)法示意圖


1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。


2  結(jié)果

2.1  病例組和對(duì)照組的RLS陽(yáng)性率及分流量如下。在病例組中,RLS的陽(yáng)性率為50.9%59/116),其中,Ⅰ級(jí)分流35例(30.2%),Ⅱ級(jí)分流3例(2.6%),Ⅲ級(jí)分流7例(6.0%),Ⅳ級(jí)分流14例(12.1%)。對(duì)照組中,RLS的陽(yáng)性率為30.6%23/75),其中,Ⅰ級(jí)分流18例(24.0%),Ⅱ級(jí)分流1例(1.3%),Ⅲ級(jí)分流0例(0%),Ⅳ級(jí)分流4例(5.3%)。以上率的分布見(jiàn)圖3。


2.2  兩組RLS總陽(yáng)性率的比較,病例組的RLS總陽(yáng)性率高于對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異(P=0.006,χ2=7.583)。為了方便比較,參照文獻(xiàn)[7]RLS分流量分為“大量分流”和“小量分流”兩種類(lèi)型,將Ⅲ級(jí)分流和Ⅳ級(jí)分流統(tǒng)稱(chēng)為“大量分流”,把Ⅰ級(jí)分流和Ⅱ級(jí)分流統(tǒng)稱(chēng)為是“小量分流”。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),病例組的大量分流率顯著高于對(duì)照組(P=0.011,χ2=6.530),但兩組的小量分流率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.273,χ2=1.199)(見(jiàn)圖4)。

3 兩組RLS各級(jí)分流所占的比例

4   兩組RLS總陽(yáng)性率、大量分流率、小量分流率的比較(*代表有顯著差異)


3  討論

右向左分流(RLS)是指體循環(huán)和肺循環(huán)之間存在潛在的異常通道,當(dāng)右心系統(tǒng)的壓力增高,右心-左心之間壓力梯度增大時(shí),血液通過(guò)異常通道出現(xiàn)RLS。RLS分為心內(nèi)型分流和心外型分流,心內(nèi)型分流包括卵圓孔未閉(patentforamen ovale, PFO)、房間隔缺損、室間隔缺損,心外型分流主要見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)靜脈畸形等。在上述異常通道中,PFO是最為常見(jiàn)的RLS,約占所有RLS95%。卵圓孔是胎兒時(shí)期從母體供應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需氧氣和營(yíng)養(yǎng)的管道,出生后,房間隔左側(cè)的原發(fā)隔緊貼右側(cè)的繼發(fā)隔,卵圓孔達(dá)到功能性閉合。2歲后,70%-75%的幼兒卵圓孔發(fā)生解剖上的閉合。因此,25%-30%的成人的原發(fā)隔未完全覆蓋在繼發(fā)隔,遺留的縫隙即為PFO。PFO的存在,由于其類(lèi)瓣膜的特征,可介導(dǎo)單一方向的分流,主要是RLS。RLS的檢測(cè)方法有經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(echocardiography,TEE)、心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振、對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(c-TCD),其中TEE被公認(rèn)為診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”。c-TCD又名“發(fā)泡試驗(yàn)”,主要用來(lái)檢測(cè)RLS,與TEE相比,c-TCD有很高的敏感性和特異性,還具有簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),可作為RLS首選的篩查手段[5],并有望替代TEE成為診斷RLS新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]?;谏鲜隼碚撘罁?jù),本研究采用c-TCD作為RLS的診斷工具和評(píng)估指標(biāo),具有很好的可靠性。

偏頭痛為常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛,與繼發(fā)性頭痛不同的是,偏頭痛患者的血液學(xué)檢查、腦部CT等影像學(xué)檢查往往無(wú)法發(fā)現(xiàn)異常,病因及發(fā)病機(jī)制均尚未明確,給醫(yī)患雙方均帶來(lái)不少的困惑。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),偏頭痛與RLS存在相關(guān)性,并在中國(guó)人群中也得到證實(shí)[7]。本研究的對(duì)象來(lái)自中國(guó)南方福建地區(qū)的人群,病例組共納入116例偏頭痛患者,男女性別比例為1:3,與偏頭痛流行病學(xué)資料相符。研究結(jié)果提示,偏頭痛組RLS總陽(yáng)性率50.9%,顯著高于健康人群(30.6%),再次證實(shí)了偏頭痛與RLS兩者存在聯(lián)系。RLS引起偏頭痛的發(fā)病機(jī)制目前仍未明確,主要有如下幾種假說(shuō):⑴肺循環(huán)內(nèi)的一些血管活性物質(zhì),如5-羥色胺、內(nèi)皮素或小栓子通過(guò)異常通道如PFO直接到達(dá)體循環(huán),作用在腦血管,引起偏頭痛發(fā)作[8];⑵反常的空氣栓子通過(guò)PFO,誘發(fā)腦電活動(dòng),導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作[9];⑶PFO一定程度上會(huì)引起短暫的局部動(dòng)脈供血區(qū)低灌注,引起皮層擴(kuò)布抑制(cortical spreading depression,CSD),容易誘發(fā)先兆型偏頭痛發(fā)作[10];⑷此外,還有學(xué)者認(rèn)為,PFO同時(shí)存在肺動(dòng)脈高壓時(shí),會(huì)導(dǎo)致低氧血癥,從而引起偏頭痛或無(wú)癥狀腦梗死[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn),偏頭痛組大量分流的比例明顯高于健康組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這意味著大量分流可能是偏頭痛的一個(gè)原因;我們還比較了兩組小量分流的發(fā)生率,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組小量分流的比例相近且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,也就是說(shuō),小量分流與偏頭痛無(wú)相關(guān)性,符合文獻(xiàn)報(bào)道[12]。因此,伴有大量RLS的偏頭痛患者應(yīng)引起臨床的重點(diǎn)關(guān)注,并且該類(lèi)患者很可能具有行PFO封堵治療的適應(yīng)證[13]。本研究的對(duì)照組為健康人,納入的75名健康志愿者RLS陽(yáng)性率為30.6%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)28.7%[14],分析其原因,可能存在以下幾點(diǎn):⑴兩組的性別匹配較好,但對(duì)照組年齡較病例組年輕,存在偏倚;⑵對(duì)照組雖嚴(yán)格按納入標(biāo)準(zhǔn)入選,但因研究需要,未對(duì)健康志愿者進(jìn)行收費(fèi),不排除存在隱瞞病史的“健康人”。健康人RLS以分流量小居多,該特征與已知的健康人文獻(xiàn)數(shù)據(jù)相符[14]。

研究后期發(fā)現(xiàn),1例對(duì)照組Ⅳ級(jí)分流的“健康人”在納入研究后3個(gè)月發(fā)生了偏頭痛,經(jīng)反復(fù)追問(wèn),該“健康人”否認(rèn)隱瞞病史,在檢查前的確無(wú)偏頭痛發(fā)作史,確實(shí)為伴有大量RLS的健康人?!敖】等恕敝腥舭l(fā)現(xiàn)大量RLS是否也值得我們關(guān)注和隨訪(fǎng)?大量RLS是否可以預(yù)測(cè)健康人群偏頭痛或卒中的發(fā)生?還有研究發(fā)現(xiàn),偏頭痛患者的腦白質(zhì)病變與RLS存在關(guān)聯(lián)[15,16],那么,偏頭痛是否與隱源性腦卒中存在共同的發(fā)病機(jī)制?本研究留下了幾個(gè)問(wèn)題,也有很多不足之處,尚未對(duì)偏頭痛的類(lèi)型、疼痛特征、伴隨癥狀、家族史、影像學(xué)及其他資料等多種因素與RLS的關(guān)聯(lián)進(jìn)行深層次的討論,有待將來(lái)大樣本的、多中心的研究進(jìn)一步觀(guān)察和證實(shí)。

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